la carcéralisation du soin psychiatrique

Le scandale que constitue la surreprésentation massive de personnes souffrant de troubles mentaux est ordinairement lu comme l’effet d’une erreur d’aiguillage, comme si les individus se voyaient distribués à tort dans des institutions (pénale ici, psychiatrique là) aux moyens déséquilibrés mais aux finalités demeurées intactes. Or cette évolution n’éloigne pas seulement les malades des lieux où ils pourraient recevoir des soins ; née d’un téléscopage entre l’ouverture des asiles et l’accélération du prononcé des peines, elle instaure une complémentarité entre des lieux de réclusion placés sous le signe de la neutralisation sociale, plutôt que du traitement. Lieux où il s’agira, de plus en plus, non de guérir d’un mal ou de purger une peine, mais de souffrir et d’attendre.

L’idée, en France, d’une prison devenant asile, c’est-à-dire d’une prison abritant un nombre croissant de personnes souffrant de troubles psychiatriques, fait aujourd’hui l’objet de validations concordantes. En épidémiologie notamment, une récente et vaste étude sur la santé mentale des personnes incarcérées indique que huit hommes détenus sur dix et plus de sept femmes sur dix présentent au moins un trouble psychiatrique, la grande majorité cumulant plusieurs troubles. Parmi les affections repérées, l’étude évoque 40% de dépressions, 33% d’anxiétés généralisées, 20% de névroses traumatiques, 17% d’agoraphobies, 7% de schizophrénies et 7% de paranoïas ou psychoses hallucinatoires chroniques. Plus du tiers des personnes détenues déclarent avoir consulté avant la période d’incarcération un psychologue, un psychiatre ou un médecin généraliste pour un motif d’ordre psychiatrique. 16% des hommes détenus en métropole ont déjà été hospitalisés pour raisons psychiatriques, 8% présentent les critères d’un abus ou d’une dépendance aux substances illicites et 31% d’un abus ou d’une dépendance à l’alcool [1]. Nationales ou menées dans tel ou tel établissement, l’ensemble de ces études conclut, au-delà des incertitudes liées à la diversité des méthodologies employées, à une surreprésentation massive des personnes présentant des troubles psychiques dans les prisons françaises ; et, selon le rapport issu d’une récente conférence de consensus consacrée à l’expertise psychiatrique pénale, ce constat vaut pour l’ensemble des pays occidentaux [2].

L’historien Marc Renneville, au terme de son analyse de deux siècles de relations entre crime et folie [3], formule une hypothèse provocante : et si l’incarcération des malades mentaux, pourtant sans cesse dénoncée, était devenue sans le dire un des piliers de l’usage de la prison, par ailleurs discréditée comme technique de rectification des comportements déviants ? Derrière cette hypothèse s’enchevêtrent plusieurs problèmes, dont trois particulièrement saillants : celui de la nature de la redistribution partielle et progressive de la contention psychiatrique vers la contention carcérale ; celui des conséquences de cette redistribution sur les conditions de réclusion, en prison ou à l’hôpital, des sujets souffrants ; celui, enfin, de la transformation du sens même de la pratique psychiatrique.

une double dynamique institutionnelle

Un facteur souvent mis en avant pour expliquer la redistribution partielle de l’enfermement psychiatrique vers l’enfermement carcéral est le recul depuis vingt ans du nombre de cas de non-lieux prononcés pour irresponsabilité pénale, fruit d’une volonté politique et psychiatrique de « responsabiliser le malade mental ». Pourtant, à l’issue de vifs débats sur l’évolution de ce nombre, il semble certes que la tendance soit à la baisse (212 non-lieux pour irresponsabilité prononcés en 2005, contre 340 en 1995 et 444 en 1987), mais partant d’un taux de départ qui a toujours été bas et ne peut expliquer à lui seul le mouvement d’ensemble.

En fait, plus que la raréfaction des cas d’irresponsabilité pénale, une recomposition institutionnelle plus large est à l’oeuvre. D’un côté l’ouverture des asiles, corrélative au mouvement de désinstitutionnalisation des hôpitaux psychiatriques entamé dans les années 1970, ainsi que le développement de la psychiatrie de secteurs expliquent le recul du nombre de lits disponibles : de plus de 120000 lits d’hospitalisation en 1970 on est passé à 40000 en 2005. D’un autre côté l’accélération du train de la justice ordinaire, construite autour de la procédure de comparution immédiate, concerne le plus souvent les auteurs d’une délinquance visible, de rue, qui sont eux-mêmes dans une situation de marginalité. Les enquêtes montrent l’importance du nombre de malades psychiatriques qui, en rupture de ban social et en rupture de soins, vivent un parcours d’exclusion qui passe par la prison et s’achève à la rue (voire à la morgue, si on retient l’idée, exprimée par certains psychiatres, qu’un lien existe entre la schizophrénie de nombre de SDF et la fréquence des personnes qui meurent de froid l’hiver). Interpellées par la police et envoyées dans un circuit judiciaire ultrarapide, ces personnes ont fort peu de chances de voir leur trouble psychiatrique reconnu et pris en charge. Une pétition de psychiatres résume la situation : « Les services de psychiatrie générale sont en grande difficulté pour prendre en charge les malades difficiles et violents (fermeture des lits, baisse de la démographie médicale, réduction des effectifs). Faute de structures de soins adaptées, l’hôpital laisse à la rue ces sujets jusqu’à ce que leurs symptômes les fassent basculer dans la criminalité ou la délinquance et les amènent en prison. La prison devient alors l’ultime institution capable de les recevoir. Elle prend le relais de l’asile pour devenir le lieu de la relégation psychiatrique [4]. » À l’inverse, le temps mort de l’incarcération est propice à la décompensation, et l’orientation vers les psychiatres officiant en prison permet alors à ceux-ci de maudire l’incapacité de la chaîne pénale à repérer en amont de la prison la nécessité d’une prise en charge thérapeutique. […]

[1] Frédéric Rouillon, Anne Duburq, Francis Fagnagni, Bruno Falissard, Étude épidémiologique sur la santé mentale des personnes détenues en prison, 2004.

[2] Expertise psychiatrique pénale, Rapport de la commission d’audition, 25-26 janvier 2007.

[3] Marc Renneville, Crime et folie. Deux siècles d’enquêtes médicales et judiciaires, Paris, Fayard, 2004.

[4] Gérard Dubret, Luc Massardier et Philippe Carrière, « Hôpitaux- prisons : le remède sera pire que le mal », pétition contre le projet de création des Unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA), http://gdubret.club.fr/psy/index.html. La pétition milite pour le renforcement des Unités pour malades difficiles (UMD), afin de prendre en charge les malades difficiles en amont de l’incarcération, pour éviter celle-ci. Elle dénonce également la stratégie ségrégative et stigmatisante des UHSA.